A 2024. augusztus 30.-án megjelent, 002283 sz. Egészségügyi szakmai irányelv – A Lyme borreliosis diagnózisa és kezelése c. dokumentum észrevételeinek elemzése. A Szakmai Irányelv a 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet szerint az „ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő”.

 

Összefoglaló

Az irányelv 11-es ajánlása a DualDur-t körülírva említi, mint „a világraszóló magyar felfedezésként aposztrofált mikroszkópos tesztet”, amellyel kapcsolatosan támasztott feltétel teljesült, vagyis „az eljárás tudományos bizonyítékai rangos nemzetközi folyóiratban publikálásra kerültek”, így az „a rutin diagnosztikában használható”.

A DualDur nem számít sem direkt, sem dúsításos mikroszkópos eljárásnak, ezért a D, vagyis legalacsonyabb kategóriás alátámasztással rendelkező 10-es és  25-ös ajánlás nem vonatkozik rá.

 

Elemzés

  1. A korábbi, 2020.02.28-tól hatályos irányelvben is megjelenített, az új irányelvben is szó szerint átemelt Ajánlás 10: „Dúsítással vagy anélkül végzett direkt mikroszkópos vizsgálat, szövetekből történő kimutatás nem alkalmas a Lb igazolására/kizárására… (D)”, illetve a szerzők valamiért fontosnak tartották megismételni az Ajánlás 25 alatt: „Direkt mikroszkópos vizsgálat, szövetekből történő kimutatás, nem alkalmas a Lb igazolására/kizárására. (D)”

Ezt a kitételt mi is támogatjuk. A direkt mikroszkópos vizsgálatoknak a Lyme borreliosis diagnosztikájában történő alkalmazhatóságáról jelenleg is tudományos vita folyik (1) (2). Tekintettel a rengeteg fals eredményre, a DualDur fejlesztői ebben a vitában azt a véleményt képviselik, hogy a vér direkt vizsgálatának esetében nagyon nehéz elkerülni a műtermékek keletkezését, illetve a minta felülfertőződését a bőrfelületről. Ezért szakmailag nagyon képzett vizsgáló lenne szükséges ahhoz, hogy a műtermékektől elkülönítve megtalálja az amúgy más Borreliosis-fertőzésekhez képest 1-3 nagyságrenddel kisebb sűrűségben jelenlévő Borrelia burgdorferi kórokozót. A DualDur gyártója erről részletesen beszámol honlapján is, a tudományos publikációk bemutatásával.

A direkt, tehát előkészítés nélküli, általában egy csepp vérből történő vizsgálat több szempontból is aggályos: a bőrfelszínen található spirochéták felülfertőzhetik a mintát. Továbbá, a vér alakoselemeiből képződő ún. pszeudo-spirochéták pedig megtévesztően hasonlítanak egy Borreliára, ám mozgásuk inkább passzív, ezért elméletben egy gondos szemlélő meg tudná különböztetni (3) (4). Azonban a Borrelia burgdorferi sűrűsége a vérben általában nem haladja meg a 10-100 ezer kórokozó / ml határt (5) (6) (7), ami az jelentené, hogy az ebből vizsgált általában 2 mikroliternyi vérben a mikroszkóp alatt sokszor csak 50 vagy ennél több látómezőnként látnánk egy kórokozót, ha azt a vér sejtes elemei nem fedik el. Ezért alkalmazzák a tenyésztést a Borrelia számosságának növelésére, amelyekhez „dúsító táptalajok” használatosak. („táptalaj= olyan keverék, elegy, amely a baktériumok tápanyagigényét kielégíti és a szaporodásukhoz kedvező körülményeket biztosít”) (8).

A Borrelia tenyésztése (dúsítása) vérplazmából is lehetséges, amelyet több publikációban tett közzé Sápi Éva (9), illetve Eva Ruzic (10). Ezek során a vérplazmát, agy-gerincvelői folyadékot vagy bőr-biopsziás mintát akár 16 héten át tenyésztve a Borrelia mikroszkóposan kimutatható volt, és PCR vagy egyéb vizsgálattal specifikusan azonosítható. Bár a publikációk tanúsága szerint megbízható eredmények születtek, a rutindiagnosztikában azonban ez a módszertan nem alkalmazható, időigényessége és költsége miatt. (nem igaz tehát, hogy a módszer alkalmatlan lenne, inkább nem praktikus).

A DualDur módszer egy harmadik utat választ: vénás vérből nagyobb mennyiséget, 4ml-t vesznek egy „sejttechnológiai folyadékra” (lásd 231425 számú szabadalom: „A találmány tárgya eljárás kullancs által okozott fertőzések közvetlen kimutatására. Az eljárást az jellemzi, hogy a vizsgálandó humán/állati testfolyadék mintát, előnyösen  vérmintát félig-ellenséges (semi-hostile) környezetet biztosító sejttechnológiai folyadék meghatározott mennyiségére veszik le,…”) (11), majd annak a kórokozó-tartalmát koncentrálják (12). A DualDur tehát nem dúsításos eljárás, nem dúsító táptalaj, illetve nem „direkt mikroszkópos” vizsgálat, hiszen a vért nem közvetlenül, hanem előkészítés után vizsgálják.

Összegezve: a DualDur nem direkt mikroszkópos és nem dúsításos eljárás, bár maga a D  kategóriás minősítés („Megbízható tudományos bizonyíték vagy nemzetközi konszenzus hiányában, vagy ha ezek saját populációra, hazai környezetre nem alkalmazhatók, a hazai „legjobb gyakorlat” meghatározása az irányelvfejlesztő csoport tagjainak tapasztalatán vagy konzultációval szerzett szakmai visszajelzéseken alapul. Kutatási eredmény módosíthatja.”)  a direkt mikroszkópos eljárások hiteltelenítésére nem alkalmas, különös tekintettel a tenyésztéses (dúsításos) eljárások sikerére vonatkozó számos publikációra – amely kutatási eredmény valóban módosítja a D kategóriás „véleményt”.

  1. Új elemként jelentkezik a 2024-es ajánlásban a referencia egy új módszerre: „Ugyanez érvényes a világraszóló magyar felfedezésként aposztrofált mikroszkópos tesztre is. Ez egy úgy nevezett sejttechnológiai folyadék hozzáadása és centrifugálás után, sötétlátóteres mikroszkóppal vizsgálja a vérmintákat és talál benne borreliának véleményezett képleteket. Amíg az eljárás tudományos bizonyítékai nem kerülnek rangos nemzetközi folyóiratban publikálásra, a rutin diagnosztikában nem használható. (44).”

Az idézett részlet minden tudományos kategóriát alulmúlva, egy már el nem érhető Youtube videóra hivatkozik, ami semmilyen tudományos hivatkozást nem tartalmaz, és nagyságrendi tudományos tévedései miatt sem vehető megfelelő hivatkozásnak. Ennek ellenére, az állítást tekintve, felismerhető benne a DualDur eljárással kapcsolatos nem tudományos sajtómegjelenésre való hivatkozás. Tekintettel arra, hogy ez az ajánlás 11. ajánlásként lett feltüntetve, a szerzők is arra utalnak, hogy a DualDur nem tartozik sem a 10-es, sem a 25-ös ajánlás alá. Az állítást megfordítva, a rutindiagnosztikában használható az ilyen eljárás, amennyiben „tudományos bizonyítékai rangos nemzetközi folyóiratban publikálásra kerülnek”. A DualDur korai publikációi között két rangos folyóirat is szerepel (SJR szerint jegyzett, impakt faktoros folyóiratok) (12) (6), így a DualDur eljárás minden további nélkül alkalmazható a rutindiagnosztikában.

Megjegyezzük, hogy számos eljárás, amelyet az ajánlás követendőnek tekint, rangos folyóiratban nem lett publikálva, illetve a módszerek gyenge teljesítőképességéről számos rangos folyóiratban jelent meg cikk, pl. szerológiai tesztek, kétlépcsős szerológiai eljárás.

Egy eljárás labordiagnosztikai használatát azonban nem egy szakmai ajánlás, hanem az ún. IVD CE regisztrációs eljárás biztosítja, amelynek követelménye a teljesítőképesség értékelési vizsgálat (pl. klinikai kutatás), amellyel sok Lyme diagnosztikai teszt egyébként nem rendelkezik, és amely nem kötelezi a gyártót arra, hogy a kutatás eredményeit publikálja, csupán arra, hogy az eredményeket a kutatási jelentésben a Hatóság és az Etikai Bizottság részére elküldje. A DualDur esetében a hatóság a kutatási jelentést hivatalos döntéssel elfogadta, az etikai bizottság pedig egyhangúlag fogadta el. Az IVD CE regisztráció pedig ezen jelentés alapján történt.

Legvégül, a hazai ajánlás nem valósította meg az Európai Parlament 2í18-ban közzétett és azóta többször fenntartott állásfoglalását, miszerint „az orvosi szakma a Lyme-kór esetében gyakran olyan elavult ajánlásokat követ, amelyek nem veszik kellőképpen figyelembe a kutatási eredményeket.”, valamint „a Lyme-kór diagnosztizálására és kezelésére szolgáló módszerek további finanszírozására szólított fel”, továbbá „kéri a tagállamokat is, hogy bővítsék ki a klinikai tüneteken alapuló diagnózis alkalmazását, hogy az orvosok diagnosztizálni tudják a Lyme- kórt akkor is, ha negatívak a szerológiai vizsgálatok”, emellett megállapítja, hogy „a Lyme-kórt – annak ellenére, hogy az orvostudomány által ismert betegség – még mindig sokszor nem ismerik fel, különösen azért, mert nehéz a tüneteket észlelni, és mert hiányoznak a megfelelő diagnosztikai vizsgálatok” , és megemlíti többek között az akkor kutatási fázisban lévő DualDur-t (13).

 

 

Hivatkozásjegyzék

  1. Laane M, Mysterud I. A simple method for the detection of live Borrelia spirochaetes in human blood using classical microscopy techniques. Biol Biomed Rep. 2013;2013;3:15-28.
  2. Aase A, Hajdusek O, Øines Ø, Quarsten H, Wilhelmsson P, Herstad TK, et al. Validate or falsify: Lessons learned from a microscopy method claimed to be useful for detecting Borrelia and Babesia organisms in human blood. Infectious Diseases. 2016 Jun 2;48(6):411–9.
  3. Greene RT, Walker RL, Greene CE. Pseudospirochetes in Animal Blood Being Cultured for Borrelia Burgdorferi. J VET Diagn Invest. 1991 Oct;3(4):350–2.
  4. Smith TF, Wold AD, Fairbanks VF, Washington JA, Wilkowske CJ. Pseudospirochetes, a Cause of Erroneous Diagnoses of Leptospirosis. Am J Clin Pathol. 1979 Sep 1;72(3):459–63.
  5. Binder SC, Telschow A, Meyer-Hermann M. Population Dynamics of Borrelia burgdorferi in Lyme Disease. Front Microbio [Internet]. 2012 [cited 2023 Jun 29];3. Available from: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fmicb.2012.00104/abstract
  6. Bózsik AP, Déri J, Bózsik BP, Egri B. Presence of Borrelia Spirochetes in White Stork (Ciconia ciconia), White-Tailed Eagle (Haliaeetus albicilla), and Eastern Imperial Eagle (Aquila heliaca): Hospitalized in a Wild Bird Hospital and Sanctuary (Hortobágy, Hungary). Animals. 2024 Dec 10;14(24):3553.
  7. Sanderson VP, Mainprize IL, Verzijlenberg L, Khursigara CM, Wills MKB. The Platelet Fraction Is a Novel Reservoir to Detect Lyme Borrelia in Blood. Biology. 2020 Oct 29;9(11):366.
  8. Barcs I. A MIKROBIOLÓGIAI MINTAVÉTEL SZABÁLYAI. A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Népegészségtani Intézet; 2009. (Mikrobiológiai füzetek).
  9. Sapi E, Pabbati N, Datar A, Davies EM, Rattelle A, Kuo BA. Improved Culture Conditions for the Growth and Detection of Borrelia from Human Serum. Int J Med Sci. 2013;10(4):362–76.
  10. Ružić-Sabljić E, Arnež M, Logar M, Maraspin V, Lotrič-Furlan S, Cimperman J, et al. Comparison of Borrelia burgdorferi Sensu Lato Strains Isolated from Specimens Obtained Simultaneously from Two Different Sites of Infection in Individual Patients. J Clin Microbiol. 2005 May;43(5):2194–200.
  11. Bózsik B.P., Bózsik A.P., Bózsik B. Patent: Direct Detection Method for Tick-Borne Infections and a Cell Technology Medium for the Method. WO2020194003, 2020.
  12. András P. Bózsik, Béla P. Bózsik P. FIRST APPLICATION OF AN IMPROVED-RESOLUTION DARK-FIELD MICROSCOPY SETUP, COMBINED WITH A NOVEL DIRECT-STAINING LIVE IMMUNOFLUORESCENCE INVESTIGATION METHOD, VISUALISING THE MOTION OF BORRELIA BURGDORFERI SPIROCHETES. acta [Internet]. 2024 Jun 14 [cited 2024 Jun 28];33(1). Available from: https://acta-microscopica.org/acta/article/view/698
  13. European Parliament resolution of 15 November 2018 on Lyme disease (Borreliosis) [Internet]. 2018/2774(RSP Nov 15, 2018. Available from: https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/TA-8-2018-0465_EN.html